Questionnaire médical

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Mlle
Monsieur

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Questionnaire Médical

Nom de votre médecin traitant

Cocher chacune des maladies ou chacun des problèmes suivants que vous avez pu avoir par le passé ou que vous avez actuellement Asthme
Maladie cardiaque
Rhumatisme articulaire
Chirurgie esthétique
Maladie du sang
Séropositivité HIV
Désordres hormonaux
Maladie vénériennes
Sinusites répétées
Diabète
Oedèmes (gonflements)
Thyoïde
Glaucome
Pacemaker
Syncopes, vertiges
Hépatite A, B OU C
Pertes de connaissance
Trouble de reins
Lésions cardiaques congénitales
Problèmes circulatoires
Tumeur maligne
Maladie du foie
Prothèses

Avez-vous déjà eu un saignement prolongé au cours d'une intervention ou un accident ? Oui
Non

Avez-vous subi un traitement par radiation ? Oui
Non

Avez-vous pris des médicaments durant ces 4 dernières semaines ? Antidépresseurs
Insuline
Tranquilisant
Antibiotiques
Antihistaminique
Cortisone
Aspirine
Anti-hypertenseur

Etes-vous allergique à certains produits ou médicaments ? Anesthésique local chez le dentiste
Iode ou produits dérivés
Métal
Antibiotique
Latex
Barbituriques
Anti-inflamatoire ou aspirine
Neuroleptique ou somnifère
Codéine

Etes-vous fumeur ? Oui
Non

Madame, êtes-vous enceinte ? Oui
Non

Prenez-vous la pilule ? Oui
Non

Quel est le motif de votre consultation ? Douleur
Contrôle
Demande de traitement dentaire
Problème de gencives

A quand remonte votre dernier examen dentaire ?

GENCIVES

Avez-vous remarqué si vos dents se sont écartées depuis quelque temps ? Oui
Non

Vos gencives saignent-elles après le brossage, voire spontanément ? Oui
Non

Avez-vous déjà été traité(e) pour les gencives ? Oui
Non

Par : Chirurgie
Médicaments
Détartrage

DENTS

Avez-vous des dents extraites ? Oui
Non

Pour quelle raison ? Caries
Infection ou abcès
Déchaussement
Dent incluse

Les dents extraites ont-elles été remplacées ? Oui
Non

Par : Un bridge fixe
Un appareil mobile
Un implant

Avez-vous des dents sensibles ? Au chaud
Au froid
Au sucre
Aux acides ou à la mastication

Avez-vous fait de l'orthodontie ? Oui
Non

MÂCHOIRES

Serrez-vous les dents ou grincez-vous des dents ? Oui
Non

Constatez-vous des craquements ou claquements ou une douleur à l'ouverture de la mâchoire ? Oui
Non

HYGIENE DENTAIRE

Avez-vous une brosse à dent ? Manuelle
Electrique
Dure
Moyenne
Souple

Quand vous brossez-vous les dents ? Matin
Midi
Soir

Utilisez-vous du fil dentaire ou des brossettes interdentaires ? Oui
Non

AUTRES

Avez-vous un problème de ronflement ? Oui
Non

Faites-vous de l'insomnie ? Oui
Non

Observations de votre praticien (facultatif):

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Important : L'état actuel de la technologie Internet et de sa mise en oeuvre ne permet pas de garantir la confidentialité absolue des messages électroniques.